Convulsão em Bebês e Crianças: convulsão febril

Convulsão Febril em Bebês e Crianças: o que é importante saber

A convulsão febril é uma condição comum na infância e, embora apresente uma taxa de recorrência relativamente elevada, o prognóstico global é favorável, com baixo risco de desenvolver epilepsia.

A convulsão febril é geralmente vista pelos profissionais de saúde como uma condição autolimitada, de natureza geralmente “benigna”.

Uma criança que apresenta convulsão febril será primeiramente avaliada em pronto atendimento infantil e depois poderá passar em avaliação ambulatorial com o neuropediatra e a conduta dependerá do contexto clínico de cada caso.

Para os pais e cuidadores, presenciar uma convulsão pode ser uma experiência angustiante, impactando significativamente a sua qualidade de vida.

Aqui vamos falar de maneira mais aprofundada sobre o manejo da convulsão febril, intervenções terapêuticas possíveis e fatores prognósticos.

Afinal o que é uma uma Convulsão Febril?

A convulsão febril é uma crise epiléptica “provocada”, que se inicia durante um quadro febril e ocorre na ausência de infecção no sistema nervoso central, afetando tipicamente crianças dos 6 meses aos 5 anos.

Embora categorizadas como convulsões epilépticas, na maioria dos casos, não levam a um diagnóstico de epilepsia.

Qual a prevalência de convulsão febril nas crianças?

Estima-se que aproximadamente 2% a 5% das crianças apresentem convulsão febril (dados dos EUA e Europa).

O pico de incidência da primeira convulsão febril ocorre durante o segundo ano de vida da criança (entre 12 e 24 meses).

Existe uma causa para convulsão febril?

As causas precisas ainda não são totalmente claras.

Acredita-se que uma vulnerabilidade do cérebro em desenvolvimento à febre e a doenças virais relativamente simples ocorra num período de desenvolvimento específico, resultando em convulsões.

Não se sabe a razão pela qual algumas crianças apresentam convulsão febril enquanto outras não.

Que fatores podem estar relacionados à convulsão febril em uma criança?

Os fatores estatisticamente correlacionados com a convulsão febril incluem história familiar de convulsão febril, indícios de disfunção neurológica ou deficiências de desenvolvimento, alta neonatal tardia e frequência de creches.

Acredita-se que a convulsão febril ocorra por uma predisposição genética.

Se uma criança apresenta convulsão febril, o risco de que o seu irmão também apresente convulsão febril varia entre 10 a 45%. A taxa de concordância para gêmeos monozigóticos é de 53% e para gêmeos dizigóticos é de 18%

Estudos relatam ligações em múltiplos cromossomas, como 2q, 5q, 8q, 19p e 19q, sendo a ligação mais robusta no cromossoma 2q e especificamente com genes responsáveis ​​pelos receptores dos canais de sódio.

Outra síndrome significativa associada à convulsão febril é a Epilepsia Genética com Crises Febris Plus (GEFS+).

Embora uma predisposição genética seja insuficiente por si só para desencadear a convulsão febril, a febre é um requisito, e até 82% dos casos de convulsão febril ocorrem durante as infeções virais.

Convulsão febril e Infecções virais:

Os vírus mais frequentemente associados à convulsão febril incluem o herpes vírus humano 6, a gripe, o adenovírus, o vírus sincicial respiratório, a parainfluenza e o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2).

As infeções virais podem desencadear um estado inflamatório que pode facilitar a ocorrência de convulsão febril.

Existe Relação entre Temperatura da Febre e Convulsão Febril?

Ainda não é claro se existe um limiar febril específico a partir do qual pode ocorrer uma convulsão febril, sendo que alguns estudos indicam 38 °C e outros 38,4 °C.

Além disso, faltam dados que sustentem que um aumento rápido da temperatura é mais significativo do que o pico de temperatura atingido.

Fique alerta! A ocorrência de crises epilépticas no contexto de febre antes dos 6 meses de idade deve levantar a suspeita do início de uma epilepsia de causa genética!

Até que idade a convulsão febril pode ocorrer?

A convulsão febril pode ocorrer em crianças mais velhas, embora muito raramente após os 6 anos de idade.

Tipos de Convulsão Febril: “simples” ou “complexa”

Classicamente, a convulsão febril é categorizada como “simples” ou “complexa” baseado na presença de sinais focais, duração e recorrência num único episódio infecioso.

Aproximadamente 20 a 35% dos episódios de convulsão febril são classificados como complexos, sendo que esta prevalência aumenta para até 45% em crianças com menos de 12 meses de idade.

A definição fornecida pela Academia Americana de Pediatria exclui explicitamente as crianças com problemas neurológicas que predispõem a convulsões posteriores (por exemplo, paralisia cerebral). Isto não está explicitamente especificado na definição fornecida pela Liga Internacional Contra a Epilepsia, embora possa ser sugerido pela exclusão de convulsões sintomáticas agudas.

Nenhuma das definições acima referidas exclui explicitamente as crianças com problemas do neurodesenvolvimento preexistentes, como transtorno do espectro do autista, mesmo que possam apresentar convulsões febris.

Uma convulsão febril prolongada (> 5 minutos) pode eventualmente resultar num estado epiléptico febril.

A definição de estado epiléptico febril envolvia tradicionalmente pelo menos 30 minutos de atividade convulsiva contínua ou 30 minutos de convulsões recorrentes sem recuperação completa da consciência entre elas.

O estado epiléptico febril representa 25 a 52% de todos os casos de estado de mal epilético em crianças, embora constitua uma pequena parcela dos casos de convulsão febril.

A taxa de recorrência da estado epiléptico febril no intervalo de um ano após o primeiro episódio de EEF é de 16%.

Manejo da Convulsão Febril

O manejo pré-hospitalar e de emergência deve priorizar a estabilização da criança, garantindo que ela esteja respirando bem e em bom funcionamento cardiovascular.

A maioria dos episódios de convulsão febril é autolimitada e tende a resolver-se antes da chegada da criança ao hospital.

No entanto, está demonstrado que crises febris prolongadas dificilmente cessam espontaneamente.

Consequentemente, as convulsões com duração superior a cinco minutos têm pouca probabilidade de cessar espontaneamente, sendo recomendada a administração de medicação para parar a convulsão.

Como é feita a avaliação de uma criança com Crise Febril

A avaliação de uma criança com crise febril deve começar com a história clínica e um exame físico para determinar a causa da febre.

Deve-se investigar como foi a crise, a sua duração e se há antecedentes de outras crises febris, epilepsia ou outras doenças neurológicas na família.

É importante perguntar sobre doenças recentes,  uso de antibióticos,  vacinações recentes e verificar se criança é vacinada contra Haemophilus influenzae tipo b e Streptococcus pneumoniae.

Para crianças com crise febril simples e aparentando bom estado geral de saúde, os exames de rotina, como análises de sangue, tomografia de crânio ou eletrencefalograma, geralmente não são necessários, a menos que haja uma necessidade clara de determinar a causa da febre.

Se uma criança tiver uma crise febril complexa ou apresentar uma crise febril simples acompanhada de um mau estado geral, recomenda-se uma avaliação mais aprofundada com exames de imagem, além de  punção lombar para estudo de líquor para afastar quadros de meningite e encefalite.

A avaliação clínica é fundamental para determinar quais crianças devem ser submetidas a testes invasivos.

Quando é necessário realizar um Eletrencefalograma na Crise Febril?

Sobre a realização de um eletroencefalograma após uma crise febril simples, o protocolo da Academia Americana de Pediatria especifica que um EEG não deve ser realizado na avaliação de uma criança neurologicamente saudável com crise febril simples; isto porque não há evidências que sugiram que as anormalidades no EEG possam predizer a recorrência da crise febril ou o início da epilepsia.

No caso de crise febril complexa, as opiniões não são unânimes. Embora alguns estudos tenham demonstrado que o EEG epileptiforme não foi uma medida sensível e apresentou um baixo valor preditivo positivo para o desenvolvimento de epilepsia em crianças neurologicamente saudáveis ​com um primeiro episodio de crise febril complexa, outros verificaram que as descargas epileptiformes no EEG são fatores de risco preditivos para o desenvolvimento de epilepsia.

Uma revisão Cochrane recente não encontrou nenhum ensaio clínico randomizado como evidência para apoiar ou refutar o uso do EEG e o seu momento de realização após uma crise febril complexa em crianças.

Um EEG deve ser realizado numa criança que apresente convulsão febril complexa acompanhado de um estado neurológico e de desenvolvimento anormal, dado que o maior risco de epilepsia existe nesta população.

Além disso, o EEG desempenha um papel crucial no apoio à suspeita diagnóstica de encefalite por herpes simples, a forma mais prevalente de encefalite esporádica em todo o mundo, em crianças com manifestações clínicas sugestivas.

Quando é recomendada a hospitalização?

A hospitalização é frequentemente realizada para observação após a ocorrência de uma primeira crise convulsiva.

Um dos principais motivos para a observação é o potencial de infeções que afetam o SNC e a preocupação com novas convulsões imediatamente após o evento.

Sinais que indicam necessidade de hospitalização incluem sonolência antes da convulsão, pontuação na Escala de Coma de Glasgow inferior a 15 mais de uma hora após a convulsão, sinais de envolvimento meníngeo, idade inferior a 18 meses, tratamento com antibióticos antes da crise convulsiva e estado de vacinação incompleto.

As crianças com as suas primeiras crises febris apresentam um baixo risco de recorrência de convulsões durante o internamento hospitalar, não tendo sido identificado nenhum preditor para a recorrência de convulsões.

No entanto, se ocorrerem múltiplas convulsões nas 24 horas após a apresentação, existe o risco de recorrência precoce e pode justificar uma internação.

As orientações da Organização Mundial de Saúde recomendam a admissão de rotina para observação de todas as crianças que apresentem convulsão febril complexa.

O EEG tem um impacto limitado na avaliação aguda e não deve ser utilizado como base para a admissão.

A maioria das crianças pode ter alta em segurança após um período de observação, se tiverem retornado ao seu estado neurológico basal.

Sinais de alerta: esteja atento  a essas condições!

Sinais de alerta para recorrência de convulsões febris

• Idade inferior a 18 meses
• Duração da febre inferior a uma hora antes do início da convulsão
• História familiar de convulsões febris
• Ocorrência de convulsão febril com temperatura relativamente baixa
• Anormalidade do neurodesenvolvimento preexistente

Sinais de alerta para futuras convulsões/epilepsia não provocadas

• Idade superior a 3 anos no momento da primeira crise febril
• Convulsões febris complexas
• História familiar de epilepsia
• Duração da febre inferior a uma hora antes do início da convulsão
• Anormalidade do neurodesenvolvimento preexistente
• Múltiplos episódios de convulsões febris

Outros sinais de alerta para o diagnóstico diferencial

• sinais meníngeos
• nível de consciência alterado durante mais de 1 hora após a interrupção da convulsão febril
• anormalidades nos sinais vitais desproporcionais à temperatura corporal
• anormalidades nos sinais vitais que persistem após a normalização da temperatura corporal

A lista de sinais de alerta ajuda a avaliar o risco de recorrência da convulsão febril e de futuras convulsões não provocadas, bem como a identificar as crianças que requerem avaliações de emergência mais extensas.

Aproximadamente 30 a 50% das crianças que apresentam a sua primeira crise febril terão episódios subsequentes de convulsão febril.

Os indivíduos com crise febril simples apresentam um risco de epilepsia subsequente de 1%, superior ao da população em geral, mas sem significado clínico.

Por outro lado, as crises febris complexas são seguidas de epilepsia em 4 a 15%, dependendo do número de características complexas.

A partir das observações iniciais, o estado neurológico e de desenvolvimento prévio e a crise febril com características complexas foram reconhecidos como importantes preditores de epilepsia.

Um EEG epileptiforme não foi uma medida sensível e teve um baixo valor preditivo positivo para o desenvolvimento de epilepsia entre crianças neurologicamente saudáveis ​​ou com atraso ligeiro com crise febril complexa.

A taxa de recorrência de crise febril no espaço de um ano após o primeiro episódio crise febril é de 16%.

Vale a pena usar medicação antitérmica para prevenir a Crise Febril? E medicação anti crise epiléptica?

O uso de medicamentos antitérmicos pode proporcionar alívio para uma criança febril, mas não previne a convulsão febril

Quando se considera o uso de medicamentos anticrise cronicamente, mesmo que haja algum benefício da prevenção de recorrência de crises febris, os efeitos secundários de cada medicação superaram os benefícios.

Por fim, os pais/cuidadores devem evitar dormir com crianças pequenas no mesmo leito, pois pode ser perigoso para a criança e não previne a crise febril.

Vacinação em crianças com Convulsão Febril

A convulsão febril não é motivo para evitar a vacinação.

A vacinação ajuda a prevenir infeções causadas por vírus ou bactérias comuns que podem desencadear convulsão febril, reduzindo, em última análise, o risco global.

Vacinas como a pneumocócica, a meningocócica e a Haemophilus influenzae também desempenham um papel crucial na proteção das crianças contra a encefalite e a meningite, condições que podem levar a crises epilépticas. No entanto,  as crises relacionadas com infeções do SNC não são classificadas como crise febril.

Deve-se dar medicação antitérmica após a vacina?

O impacto preventivo dos medicamentos antitérmicos na crise febril que ocorre após a vacinação ainda não está estabelecido. No entanto, geralmente não é recomendado administrar medicamentos antitérmicos de rotina no momento da vacinação, uma vez que podem reduzir a resposta imunológica do organismo a diversos antígenos da vacina.

Qual a repercussão da crise febril no desenvolvimento futuro da criança?

Uma preocupação fundamental sobre crianças com convulsão febril é a possibilidade de sequelas neurológicas a longo prazo.

Está bem demonstrado que crises febris curtas não estão associados a um risco aumentado de comprometimentos neurológicos ou cognitivos.

Recomendações para os cuidadores

Deve ser dada especial atenção ao aconselhamento familiar, e a informação precisa deve ser transmitida verbalmente e por escrito.

Os pais cujos filhos apresentaram um episódio de convulsão febril necessitam de compreender que prevenir a recorrência não é viável.

Devem também ser tranquilizados de que o problema será provavelmente resolvido nos próximos anos, sem efeitos duradouros.

Além disso, é importante esclarecer que nem todas as infecções ou crises de febre subsequentes desencadearão necessariamente outra convulsão, minimizando assim a “febre fobia”.

O que fazer caso ocorra uma Crise febril?

1. Mantenha a calma e posicione a criança deitada de lado numa posição confortável e segura.
2. Evite tentar abrir a boca da criança ou colocar objetos entre seus dentes.
3. Observe a duração da crise e suas características (se possível registre um vídeo)
4.  Se a crise durar mais que 5 minutos chame a ambulância/SAMU

A convulsão febril é uma condição comum na infância e, embora apresente uma taxa de recorrência relativamente elevada, o prognóstico global é favorável, com baixo risco de desenvolver epilepsia.

A distinção entre crise febril simples e complexa tem sido um ponto de ênfase na comunidade médica, e é de salientar que os pais, frequentemente angustiados durante estes episódios, podem ter dificuldade em reconhecer com precisão as características das crises.

Tais dificuldades podem levar à confusão, principalmente quando se estima a duração das crises, que se demonstrou imprecisa nas descrições das testemunhas sobre as crises. Tais imprecisões podem resultar em erros de diagnóstico e tratamento inadequado.

O fator mais confiável para distinguir entre crises convulsivas simples e complexas é a ocorrência de episódios repetidos num período de 24 horas.

No entanto, a diferenciação entre estes dois tipos de crises é crucial, pois orienta o percurso diagnóstico para a criança e ajuda a evitar investigações desnecessárias.

Em casos de crises convulsivas simples, não estão indicadas avaliações adicionais.

Nas crises febris complexas, é essencial reconhecer a singularidade de cada caso, exigindo uma abordagem criteriosa e abrangente. Nesses casos, a decisão de avançar com um EEG, exames de imagem ou punção lombar deve ser cuidadosamente ponderada, sabendo-se que a infeção do SNC é o principal diagnóstico diferencial.

Quando não existem fatores de risco aparentes, uma abordagem prudente pode envolver a avaliação ambulatorial por EEG, especialmente se forem evidentes múltiplas características complexas.

Por outro lado, o EEG ambulatorial deve ser sempre considerado para crianças com múltiplos fatores de risco para epilepsia, como atraso no desenvolvimento ou história familiar de epilepsia, particularmente se apresentarem mais do que uma característica definidora de crise febril complexa, devido ao risco aumentado de convulsões não febris subsequentes.

O risco de epilepsia após uma crise febril depende do tipo de crise e da duração do seguimento.

Embora os mecanismos exatos que ligam a crise febril à epilepsia não estejam totalmente esclarecidos, estudos recentes sugerem uma forte ligação genética entre a crise febril e a epilepsia, justificando a investigação em casos relevantes.

Em conformidade com a literatura existente, não deve ser utilizado nenhuma medicação anti crise para prevenir a crise febril recorrente, e não devem ser administrados medicamentos para o controle da febre para além do necessário para controlar a febre em si.

As medicações anti crise intermitentes e crônicas geralmente não são recomendadas.

O reconhecimento e a avaliação adequados dos sinais de alerta podem orientar o manejo e as intervenções adequadas das crianças afetadas, estabelecendo a base para um seguimento adequado.

Por fim, o aconselhamento detalhado com a família da criança é essencial para melhorar o manejo de qualquer novo episodio de crise febril.

Recomenda-se agendar uma consulta com as famílias dentro de 2 a 3 semanas após o primeiro evento convulsivo para as ajudar a lidar com a experiência traumática.

 

*Fonte: Ferretti et al. Revista Italiana de Pediatria (2024) 50:95 https://doi.org/10.1186/s13052-024-01666-1

 

Se você procura atendimento para convulsão febril ou epilepsia em bebês e crianças, consulte um neuropediatra.

 

Se você é um cuidador de uma criança com epilepsia, você pode saber mais acessando o site da ILAE.

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