TDAH em adolescentes e crianças

Entenda alguns dados importantes sobre o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH em adolescentes e Crianças.

O TDAH é um dos transtornos mais frequentes na neuropsiquiatria infantil e adolescente, tendo uma prevalência média mundial superior a 5%.

Apesar das numerosas pesquisas, aproximadamente 20.000 publicações foram referenciadas no PubMed durante os últimos 10 anos, a avaliação e o tratamento continuam a representar um desafio para os médicos.

O TDAH é caracterizado pela heterogeneidade de apresentações, que podem assumir formas opostas, por comorbidades frequentes e pela sobreposição com outros transtornos (por exemplo, transtorno de ansiedade e transtornos de aprendizagem).

Como os sintomas do TDAH dependerem do contexto, eles podem ou não se tornar aparentes durante o exame clínico, o que dificulta ainda mais o diagnóstico.

Embora as bases neurobiológicas e genéticas do TDAH em adolescentes e crianças sejam indiscutíveis, ainda faltam biomarcadores ou outros critérios objetivos, que poderiam levar a um diagnóstico mais objetivo e preciso do TDAH.

Ao contrário do que se poderia esperar após anos de intensa pesquisa, os critérios de TDAH definidos por sistemas nosológicos, como o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição (DSM-5) e a Classificação Internacional de Doenças, edições 10 e 11 (CID-10/11) não se tornaram mais restritos e específicos.

Em vez disso, tornaram-se mais amplos, por exemplo, abrangendo faixas etárias mais amplas, colocando assim mais ênfase na especialização e experiência do especialista.

TDAH em adolescentes e Crianças: o que diz o DSM-5 e CID-10/11

O TDAH é definido como um distúrbio do neurodesenvolvimento.

Sua classificação diagnóstica é baseada na observação de sintomas comportamentais.

O TDAH, de acordo com o DSM-5, continua a ser um diagnóstico de exclusão e não deve ser diagnosticado se os sintomas comportamentais puderem ser melhor explicados por outros transtornos mentais (por exemplo, transtorno psicótico, transtorno de humor ou ansiedade, transtorno de personalidade, intoxicação por substâncias ou abstinência).

Contudo, é comum a comorbidade com outros transtornos mentais.

No DSM-5, os sintomas definidores do TDAH são divididos em sintomas de desatenção (11 sintomas) e hiperatividade/impulsividade (9 sintomas).

A antiga diferenciação entre subtipos no DSM-IV revelou-se instável e dependia do contexto situacional, dos informantes ou da maturação, sendo, portanto, substituída por “apresentações”.

Assim, o DSM-5 distingue entre diferentes apresentações de TDAH: predominantemente desatento (6 ou mais dos 11 sintomas presentes), predominantemente hiperativo/impulsivo (6 ou mais dos 9 sintomas presentes) e apresentação combinada (ambos os critérios preenchidos) , bem como uma categoria de remissão parcial.

Os sintomas devem estar presentes em dois ou mais ambientes antes dos 12 anos de idade durante pelo menos 6 meses e devem reduzir ou prejudicar o funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

O diagnóstico de TDAH em adolescentes com mais de 17 anos e em adultos, exige que cinco sintomas por dimensão estejam presentes para o diagnóstico.

Em adultos, recomenda-se o uso de instrumentos validados como a escala de avaliação Wender Utah.

Em contraste, a classificação CID-10 distingue entre transtorno hipercinético da infância (com pelo menos seis sintomas de desatenção e seis sintomas de hiperatividade/impulsividade, presentes antes dos 6 anos de idade) e transtorno de conduta hipercinética, uma combinação de sintomas de TDAH e de sintomas de transtornos de oposição, desafiadores e de conduta (TC).

Na CID-11, esta última categoria foi abandonada, tal como o limite de idade exato (“início durante o período de desenvolvimento, normalmente do início à metade da infância”).

Além disso, a CID-11 distingue cinco subcategorias de TDAH, que correspondem às do DSM-5: TDAH com apresentação combinada, TDAH com apresentação predominantemente desatenta, TDAH com apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva e duas categorias residuais, TDAH com outra apresentação especificada e TDAH com apresentação não especificada.

Para o diagnóstico, os sintomas comportamentais precisam estar fora dos limites da variação normal esperada para a idade e nível de funcionamento intelectual do indivíduo.

TDAH em adolescentes e crianças e a Desregulação Emocional

A desregulação emocional é outra característica associada ao TDAH em adolescentes e crianças que tem sido discutida como um possível componente central do TDAH infantil, embora não esteja incluída nos critérios do DSM-5.

A regulação emocional deficiente é mais tipicamente parte da definição de sintomas de outros transtornos psicopatológicos, como transtorno desafiador de oposição (TDO), Transtorno de conduta ou transtorno disruptivo de desregulação do humor (DSM-5; para crianças de até 8 anos).

No entanto, estima-se que 50 a 75% das crianças com TDAH também apresentam sintomas de desregulação emocional, por exemplo, raiva, irritabilidade, baixa tolerância à frustração e explosões, ou às vezes expressam emoções positivas inadequadas.

A presença desses sintomas aumenta o risco de outras comorbidades, como TOD e também de transtornos de ansiedade.

Para o TDAH em adultos, a irritabilidade emocional é um sintoma definidor de acordo com os critérios de Wender Utah, e foi confirmada como um sintoma primário de TDAH por vários estudos.

Se a desregulação emocional é inerente ao TDAH em adolescentes e crianças, e se aplica a um subgrupo com sintomas combinados e uma via neurobiológica singular, ou se é comórbida, mas independente do TDAH, ainda é uma questão de debate.

Pesquisadores de TDAH em adolescentes e crianças distinguiram três protótipos de TDAH em relação à regulação emocional deficiente: protótipo 1 de TDAH com alta impulsividade emocional e autorregulação deficiente, protótipo 2 com baixa impulsividade emocional e autorregulação deficiente, e protótipo 3 com alta impulsividade emocional e auto-regulação eficaz.

Todos os três protótipos são caracterizados por uma intensidade inadequada de resposta emocional.

Enquanto os protótipos 1 e 3 desenvolvem as suas respostas muito rapidamente, o protótipo 2 é mais lento a responder, mas experimenta uma perturbação emocional subjetiva maior do que a demonstrada abertamente no comportamento.

Os protótipos 1 e 2 precisam de mais tempo para se acalmarem em comparação com o protótipo 3, no qual as capacidades de autorregulação emocional estão intactas.

TDAH em adolescentes e crianças: uma questão de temperamento e personalidade?

Os traços de temperamento/personalidade são geralmente definidos como tendências constitucionais de base neurobiológica, que determinam como o indivíduo busca ou reage à estimulação externa e regula a emoção e a atividade.

Embora os traços de temperamento em si não sejam patológicos, variações extremas ou combinações específicas de traços podem levar ao comportamento patológico.

Esta abordagem foi investigada em vários estudos, que empregaram um modelo de temperamento compreendendo três domínios derivados empiricamente:

(1) afeto negativo, como tendências a reagir com raiva, frustração ou medo;

(2) afeto positivo ou urgência que inclui atividade geral, expressão de felicidade e interesse pela novidade;

(3) controle esforçado que está relacionado à autorregulação e ao controle da ação.

Este último domínio apresenta uma forte sobreposição com o conceito de função executiva.

Numa amostra comunitária, descobriu-se que os traços temperamentais iniciais, especialmente o esforço de controlo e o nível de atividade, foram potencialmente preditores de TDAH posterior.

Os estudos em temperamento e personalidade relacionado ao TDAH em adolescentes e crianças distinguiram três perfis de temperamento em uma amostra de crianças com TDAH:

• um com funcionamento emocional normal;
• um com alta urgência, caracterizado por altos níveis de comportamentos positivos motivados pela abordagem e um alto nível de atividade;
• e um com elevado efeito negativo (“irritável”), sendo que este último apresenta a estabilidade mais forte, embora apenas moderada, ao longo de 2 anos.

A irritabilidade não foi redutível à comorbidade com TDO ou DC e foi interpretada como uma característica do subgrupo de TDAH com validade preditiva para um desfecho desfavorável.

Esses tipos de temperamento de TDAH foram diferenciados pelo estado de repouso e pelas características fisiológicas periféricas, medidas por ressonância magnética funcional (fMRI).

Qual a frequência do TDAH em adolescentes e crianças pelo mundo

Embora o TDAH pareça ser um fenômeno encontrado em todo o mundo, as taxas de prevalência e as alterações relatadas na prevalência são altamente variáveis, dependendo do país e das regiões, do método e da amostra.

Uma meta-análise de Polanczyk et al revelou uma taxa de prevalência mundial de 5,8% em crianças e adolescentes.

Numa atualização publicada 6 anos depois, os autores não encontraram evidências de um aumento na prevalência num período de 30 anos.

Outras metanálises relataram taxas de prevalência ligeiramente superiores (por exemplo, 7,2%) ou inferiores, o que parece ser atribuível aos diferentes critérios adotados para definir o TDAH.

As taxas de prevalência em crianças e adolescentes representam valores médios em toda a faixa etária, mas o pico de prevalência pode ser muito mais elevado em determinados grupos etários, por exemplo, 13% em rapazes de 9 anos.

Estima-se que a prevalência universal de TDAH em adultos seja de 2,8%, com taxas mais elevadas em países de rendimento elevado (3,6%) do que em países de rendimento baixo (1,4%).

As verdadeiras taxas de prevalência (também chamadas de prevalência comunitária) devem basear-se em inquéritos de saúde representativos baseados na população, ou seja, a taxa básica real de TDAH na população, em contraste com a taxa básica administrativa, que está relacionado à coleta de dados clínicos.

Relatórios recentes sobre o aumento das taxas de TDAH referem-se geralmente a taxas administrativas, extraídas de companhias de seguros de saúde, do número de encaminhamentos clínicos para TDAH, de estimativas de identificação de casos clínicos, ou da percentagem de crianças que tomam medicamentos estimulantes (dados de prescrição).

As alterações nessas taxas podem ser influenciadas pelo aumento da conscientização, pela desestigmatização, pelas modificações nos critérios definidores do TDAH ou pela alteração da prática médica.

De acordo com um recente inquérito de saúde realizado nos EUA sobre TDAH em adolescentes e crianças (4-17 anos), no qual os pais tiveram de indicar se o seu filho alguma vez tinha sido diagnosticado com TDAH, a percentagem de diagnósticos aumentou de 6,1% em 1997 para 10,2% em 2016.

Um inquérito dinamarquês representativo baseado em registos de saúde, dados recolhidos de 1995 a 2010, relatou que as taxas de incidência de TDAH aumentaram por um fator de aproximadamente 12 (para indivíduos com idades compreendidas entre os 4 e os 65 anos) durante este período.

Além disso, a proporção de gênero diminuiu de 7,5:1 para 3:1 na idade escolar precoce e de 8,1:1 para 1,6:1 em adolescentes no mesmo período, provavelmente indicando uma melhor consciência dos sintomas de TDAH nas meninas. Noutros países, presume-se que as raparigas ainda são subdiagnosticadas.

Dados de registros populacionais mostram que o uso de estimulantes para TDAH aumentou consideravelmente em todo o mundo.

Na maioria dos países, tem sido observado um aumento no uso de medicamentos estimulantes para TDAH em adolescentes e crianças desde a década de 1990, mas em alguns países europeus, as taxas de prescrição de estimulantes para crianças e adolescentes permaneceram estáveis ou diminuíram nos últimos 5 a 10 anos.

Nos Estados Unidos, a prescrição de metilfenidato atingiu o pico em 2012 e desde então tem diminuído ligeiramente, enquanto o uso de anfetaminas continua a aumentar.

Principais comorbidades do TDAH em adolescentes e crianças

O TDAH é caracterizado por comorbidade frequente e sobreposição com outros transtornos do neurodesenvolvimento e mentais da infância e adolescência.

As comorbidades mais frequentes do TDAH em adolescentes e crianças são distúrbios de aprendizagem, transtorno do espectro do autismo, transtorno de tique/Tourette e transtorno obsessivo compulsivo (TOC), transtorno de coordenação do desenvolvimento, depressão e transtornos de ansiedade.

O TDAH em adolescentes e crianças aumenta o risco de transtornos por uso indevido de substâncias em 1,5 vezes (2,4 vezes para fumar) e de uso problemático de mídia em 9,3 vezes na adolescência e aumenta o risco de se tornarem obesas em 1,23 vezes para meninas adolescentes.

O TDAH em adolescentes e crianças também está associado a diferentes formas de alimentação desregulada em crianças e adolescentes.

A enurese ocorre em aproximadamente 17% das crianças com TDAH, e observam-se distúrbios do sono em 25 a 70% dos casos de TDAH em adolescentes e crianças

As comorbidades neurológicas frequentes do TDAH incluem enxaqueca (cerca de três vezes mais frequente em crianças com TDAH do que em crianças com desenvolvimento típico) e epilepsia (2,3 a três vezes mais frequente em crianças com TDAH do que em crianças com DT).

O risco de o TDAH coexistente ser visto como uma condição comórbida e não como o diagnóstico primário é consideravelmente aumentado em muitos transtornos infantis de diferentes origens. Por exemplo, a taxa de TDAH comórbido é estimada em 15 a 40% em crianças com distúrbios de leitura e em 26 a 41% em crianças com disfunção intelectual leve.

Embora a comorbidade em transtornos do neurodesenvolvimento possa surgir de uma certa sobreposição genética, os sintomas de TDAH em adolescentes e crianças também estão presentes em vários transtornos com defeitos genéticos, normalmente não relacionados ao TDAH ( neurofibromatose, síndrome de Turner, e síndrome de Noonan) ou distúrbios com causas não genéticas, como lesões cerebrais traumáticas, acidente vascular cerebral, ou síndromes causadas por agentes tóxicos, como a síndrome alcoólica fetal.

O TDAH comórbido é estimado em 20 a 50% das crianças com epilepsia, em 43% das crianças com síndrome alcoólica fetal, e em 40% das crianças com neurofibromatose I.

O TDAH é três vezes mais frequente em crianças nascidas prematuras do que em crianças nascidas a termo e quatro vezes mais frequente em crianças nascidas extremamente prematuras.

Diagnóstico Diferencial do TDAH em adolescentes e crianças: nem tudo é TDAH

Uma série de condições médicas e psiquiátricas apresentam sintomas que também estão presentes no TDAH em adolescentes e crianças.

As condições médicas mais importantes que “imitam” o TDAH em adolescentes e crianças e precisam ser excluídas durante o processo de diagnóstico são epilepsia (especialmente epilepsia de ausência e epilepsia rolândica), distúrbios da tireoide, distúrbios do sono, interação medicamentosa, anemia e leucodistrofia.

As condições neuropsiquiátricas mais importantes a serem excluídas no TDAH em adolescentes e crianças são os distúrbios de aprendizagem, os distúrbios de ansiedade e os distúrbios afetivos, enquanto um ambiente doméstico adverso também precisa ser excluído.

Contudo, o quadro é complexo, pois muitos diagnósticos diferenciais também podem ocorrer como comorbidades.

Por exemplo, o transtorno bipolar, que é frequentemente diagnosticado em crianças e adolescentes nos Estados Unidos, mas não na Europa, é considerado um diagnóstico diferencial do TDAH em adolescentes e crianças, mas o TDAH também foi considerado uma comorbidade do transtorno bipolar em 21 a 98% de casos.

Da mesma forma, a epilepsia de ausência é um diagnóstico diferencial do TDAH em adolescentes e crianças, mas também é considerada uma comorbidade frequente, ocorrendo em 30 a 60% das crianças com epilepsia de ausência.

*Referências: ADHD: Current Concepts and Treatments in Children and Adolescents Neuropediatrics. 2020 Oct; 51(5): 315–335.

Mitos e Equívocos Comuns sobre o TDAH em Adolescentes: Separando a Realidade da Ficção

O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) em adolescentes é frequentemente alvo de mal-entendidos e concepções equivocadas. Neste artigo, vamos abordar alguns dos mitos comuns que cercam o TDAH em adolescentes, visando esclarecer a realidade e promover uma compreensão mais precisa desta condição neurocomportamental.

Mito 1: “O TDAH é Apenas Coisa de Criança”

Realidade: O TDAH não é algo que simplesmente desaparece na adolescência. Muitos adolescentes continuam a enfrentar desafios relacionados ao TDAH, embora os sintomas possam se manifestar de maneiras diferentes em comparação com a infância. O TDAH em adolescentes pode afetar o desempenho acadêmico, as relações interpessoais e a autoestima dos adolescentes.

Mito 2: “Adolescentes com TDAH São Apenas Preguiçosos ou Desinteressados”

Realidade: O TDAH em adolescentes não é resultado de preguiça ou desinteresse. Adolescentes com TDAH podem enfrentar dificuldades reais em concentrar-se, organizar tarefas e manter a atenção, independentemente de seu nível de interesse nas atividades. Esses desafios podem ser superados com o suporte e as estratégias adequadas.

Mito 3: “Medicação é a Única Solução Eficaz”

Realidade: Embora medicamentos possam ser uma parte do plano de tratamento para alguns adolescentes com TDAH, não são a única solução. Abordagens multimodais, como terapia comportamental, apoio educacional e estratégias de organização, também desempenham papéis cruciais no gerenciamento bem-sucedido do TDAH em adolescentes.

Mito 4: “Todos os Adolescentes com TDAH São Hiperativos”

Realidade: A hiperatividade é apenas um dos subtipos de TDAH em adolescentes. Muitos adolescentes com TDAH podem não exibir hiperatividade evidente, mas ainda podem enfrentar desafios significativos de desatenção e impulsividade. O TDAH é uma condição heterogênea, e seus sintomas podem variar amplamente de uma pessoa para outra.

Mito 5: “TDAH em Adolescentes Significa Não Ter Sucesso na Escola ou na Vida Profissional”

Realidade: Com o suporte adequado, muitos adolescentes com TDAH podem ter sucesso na escola e na vida profissional. Estratégias de gerenciamento de tempo, organização e adaptações educacionais podem fazer uma diferença significativa. Muitas pessoas com TDAH alcançam sucesso em diversas áreas, incluindo carreiras desafiadoras e gratificantes.

Mito 6: “O TDAH É Apenas uma Desculpa para Comportamento Indisciplinado”

Realidade: O TDAH em adolescentes e crianças é uma condição médica legítima, não uma desculpa para comportamento indisciplinado. Os sintomas do TDAH são neurobiológicos e podem ser gerenciados eficazmente com intervenções apropriadas. Rotular o TDAH como desculpa para indisciplina é uma simplificação injusta da complexidade dessa condição.

Separar os mitos e equívocos comuns sobre o TDAH em adolescentes é fundamental para promover a compreensão e oferecer um ambiente de apoio. O TDAH é uma condição que pode ser gerenciada com sucesso, permitindo que adolescentes alcancem seu pleno potencial. Ao desafiar esses mitos e adotar uma perspectiva mais informada, podemos contribuir para um ambiente mais compreensivo e solidário para os adolescentes que enfrentam o TDAH.

Se você tem dúvidas ou precisa de um atendimento de qualidade para TDAH em adolescentes e crianças, consulte um neuropediatra!