Torcicolo Muscular Congênito em Bebês – Dra Eugênia Fialho Neuropediatra

Meu bebê tem o pescocinho torto: Torcicolo Muscular Congênito

O torcicolo muscular congênito (CMT) é uma deformidade postural comum, evidente logo após o nascimento, afetando 3,9% a 16% dos bebês, tipicamente caracterizada por flexão lateral cervical ipsilateral e rotação cervical contralateral devido ao encurtamento unilateral do músculo esternocleidomastóideo,  com ou sem massa esternocleidomastóidea.

A assimetria craniofacial é um comprometimento coexistente em até 90% dos bebês com Torcicolo Muscular Congênito e aumenta o risco de assimetria facial, de orelha e mandibular.

Se o meu bebê tiver torcicolo muscular congênito existe tratamento?

Claro que sim! E os resultados são melhores quando os bebês são diagnosticados precocemente e iniciam o tratamento antes dos 3 meses de idade, com um fisioterapeuta.

O que pode acontecer se o meu bebê não for tratado para o Torcicolo Muscular Congênito (TMC)?

Se não for tratado ou se o tratamento for tardio, após a primeira infância, o TMC pode levar a deformidades craniofaciais, alterações da coluna cervical e movimento cervical limitado e doloroso, exigindo intervenções mais invasivas, como injeções de toxina botulínica e cirurgia.

O que causa o Torcicolo Muscular Congênito?

A causa do torcicolo muscular congênito não é clara.

Historicamente, tem sido atribuída a trauma no nascimento, síndrome compartimental pré-natal ou perinatal, e comprometimento do desenvolvimento de um músculo do pescoço, o esternocleidomastóideo devido a restrição intrauterina.

Existe um exame que avalie o TCM?

Quando se suspeita de TCM em um bebê, é importante um exame clínico com o neuropediatra e com um fisioterapeuta, para avaliar a postura do bebê, mobilidade cervical, desvios na coluna, formato do crânio e face.

Além disso, pode ser importante a realização da ultrassonografia cervical para quantificar a gravidade inicial do espessamento e fibrose do músculo esternocleidomastoideo e o acompanhamento de sua resolução com o tratamento.

Em alguns casos é necessário realizar exames para avaliar como está a coluna do bebê, pois podem ocorrer alterações secundárias da coluna cervical pelo Torcicolo Muscular Congênito.

Um estudo recente sustenta que o início de alterações deformáveis na coluna cervical começa já aos 8 meses de idade, e a gravidade da deformidade aumenta com a idade e com a gravidade da tensão esternocleidomastóidea.

Para minimizar essas deficiências secundárias, é imperativo que os bebês com TCM participem de intervenção precoce, pois não se espera que bebês diagnosticados com TCM tenham resolução espontânea.

Como é feito o Tratamento do Torcicolo Muscular Congênito?

O tratamento do Torcicolo Muscular Congênito é feito com Fisioterapia.

A fisioterapia se destina a realizar alongamento cervical, fortalecimento cervical e de tronco, atividades para promover movimentos simétricos, adaptações ambientais e educação e apoio aos pais ou cuidadores para fornecer um programa domiciliar diário e intensivo.

Há fortes evidências de que a intervenção fisioterapêutica precoce é mais eficaz do que a intervenção iniciada mais tarde. Se iniciado antes de 1 mês de idade, 98% dos bebês com Torcicolo Muscular Congênito atingem amplitude de movimento cervical normal em 1,5 mês.

Esperar até depois de 1 mês de idade prolonga o episódio de atendimento fisioterapêutico em até 6 meses, e esperar até depois de 6 meses para iniciar a fisioterapia pode exigir 9 a 10 meses de intervenção fisioterapêutica, com progressivamente menos bebês atingindo a faixa normal.

Infelizmente, muitos bebês não são encamhinhados precocemente! Os fisioterapeutas (dados americanos) relatam que dois terços dos bebês com Torcicolo Muscular Congênito são encaminhados aos 3 a 4 meses de idade e um terço aos 5 a 6 meses; essas idades são muito posteriores ao ideal.

É verdade que aumentaram os casos de Torcicolo Muscular Congênito nos últimos anos em Todo o Mundo?

A incidência de CMT e assimetrias craniofaciais aumentou nos últimos anos, exigindo maior colaboração entre médicos e fisioterapeutas para o manejo adequado das condições.

O aumento da incidência foi atribuído a fatores culturais, incluindo a campanha Safe to Sleep para prevenção de Morte Súbita do Lactente, além da diminuição da posição prona para brincar e o uso de equipamentos de posicionamento infantil (por exemplo, balanços infantis, assentos de carro e carrinhos de bebê) que aumentaram o tempo e a cabeça do bebê repousa sobre uma superfície firme.

A Academia Americana de Pediatria endossou diretrizes para o manejo de bebês com plagiocefalia posicional que estão disponíveis gratuitamente em www.cns.org.

Além disso, a Academia de Fisioterapia Pediátrica atualizou as diretrizes de prática clínica (CPGs) para o manejo fisioterapêutico da CMT disponíveis gratuitamente em www.pedpt.com.

O objetivo dessas diretrizes é fornecer recomendações aos fisioterapeutas para melhorar os resultados clínicos e os serviços de saúde para crianças com Torcicolo Muscular Congênito.

É muito importante educar os futuros pais e pais de recém-nascidos para prevenir Assimetrias  e Torcicolo Muscular Congênito

As evidências apoiam fortemente que a identificação precoce da preferência postural e do torcicolo muscular congênito resulta em durações mais curtas de fisioterapia e resolução completa das assimetrias.

Portanto, recomenda-se que todos os futuros pais e pais de recém-nascidos sejam educados sobre a importância das brincadeiras supervisionadas de bruços, o “Tummy Time” quando acordados, 3 ou mais vezes ao dia.

Deve-se atentar ao movimento ativo total do bebê em todas as posições de desenvolvimento, orientar quanto à prevenção de preferências posturais e alertar para a necessidade de avaliação com um neuropediatra caso assimetrias ou atrasos motores sejam preocupações.

Essas informações podem ser fornecidas por educadores pré-natais e pelo pediatra assistente.

Os pediatras podem apoiar esta educação distribuindo e revisando os recursos CPG CMT da Academy of Pediatric Physical Therapy disponíveis no site: https://pediatricapta.org/clinicalpractice-guidelines/

O que se ganha educando os pais?

Primeiro, evitar o desenvolvimento de assimetrias, incentivando fortemente o “tempo de barriga para baixo enquanto acordado” supervisionado, além de práticas seguras de sono, pois muitos pais não colocam regularmente os bebês acordados de bruços.

O tempo na posição prona estimula a ativação dos músculos cervicais e minimiza o potencial de deformação craniana.

Em segundo lugar, se as assimetrias ou o torcicolo muscular congênito forem evidentes, a educação capacita os pais a comunicar rapidamente as suas preocupações ao pediatra, para que a intervenção fisioterapêutica precoce seja iniciada em tempo útil.

Fique de olho em Assimetrias Cervicais e Posturas do Pescoço do Bebê desde Sempre!

Durante o primeiro exame pós-natal, os recém-nascidos podem ser facilmente rastreados para torcicolo muscular congênito, verificando a amplitude de movimento de rotação cervical passiva completa em ambas as direções e lateral amplitude de movimento de flexão enquanto o bebê é posicionado em decúbito dorsal.

Se forem observadas assimetrias cervicais, é necessário o encaminhamento imediato para fisioterapia para fornecer um programa de intervenção abrangente e de suporte.

No passado, era comum que os pediatras orientassem os pais sobre exercícios de alongamento do pescoço e só encaminhassem os bebês para fisioterapia se as assimetrias não se resolvessem em poucos meses.

Estudos recentes apoiam que a fisioterapia precoce reduz significativamente o tempo de resolução em comparação com o alongamento exclusivo dos pais ou encaminhamento posterior para fisioterapia, que os bebês se tornam mais difíceis de alongar à medida que envelhecem e desenvolvem o controle do pescoço, e que a intervenção precoce pode negar a necessidade para intervenções mais invasivas, como cirurgia.

O que deve ser avaliado na suspeita de Torcicolo Muscular Congênito?

Todo o sistema músculo-esquelético do bebê, rotinas parentais para alimentação, posicionamento e uso de equipamentos do bebê (bebê conforto, carrinho, cadeirinha por exemplo), fornecendo uma compreensão completa de potenciais fatores contribuintes para posturas assimétricas.

Além disso, deve-se avaliar causas não musculares de assimetria e condições associadas ao torcicolo muscular congênito.

O que é trabalho na intervenção terapeutica?

(1) amplitude de movimento passiva do pescoço

(2) amplitude de movimento ativa do pescoço e tronco

(3) desenvolvimento de movimento simétrico ativo

(4) adaptações ambientais

(5) educação dos pais ou cuidadores para integrar as intervenções na rotina da família.

Assim, a intervenção não se concentra apenas no alongamento direto dos músculos tensos do pescoço e no fortalecimento dos músculos fracos do pescoço, mas também abordam uma ampla gama de fatores de desenvolvimento, ambientais e educacionais que apoiam os pais e influenciam a resolução.

Que estratégias devem ser orientadas à família de um bebê com torcicolo muscular congênito?

• Alternar a posição do bebê para incentivar o giro da cabeça na direção desejada.
• Usar posições para amamentação ou mamadeira que incentivem a simetria cervical.
• Progredir na tolerância e resistência do bebê para “hora de ficar de bruços” ou brincar de bruços.
• Incentivar a simetria através do posicionamento e manuseio
• Minimizar o tempo em assentos de carro e transportadores infantis.

Este programa abrangente melhora os resultados porque o terapeuta faz parceria com a família para determinar as melhores maneiras de integrar os exercícios e atividades de posicionamento nas rotinas diárias do bebê e da família.

Existe uma frequência ideal e duração para a terapia?

Geralmente, os fisioterapeutas indicam visita semanais. Principalmente quando os pais estão começando a aprender a implementar o programa domiciliar, o bebê está progredindo rapidamente e os pais precisam atualizar os focos do programa domiciliar, ou quando os bebês são menos tolerantes ao programa domiciliar e os pais precisam de estratégias alternativas. para maximizar o impacto do programa.

Um programa de manejo abrangente, especialmente quando iniciado assim que a assimetria é observada, pode resolver o torcicolo muscular congênito em apenas 4 a 8 semanas quando os bebês têm menos de 2 meses; o tempo para resolução aumenta acentuadamente quando a intervenção é adiada até que o bebê tenha 4 a 6 meses de idade ou mais.

É imprescindível examinar os Bebês para Causas Não Musculares De Assimetria e Condições Associadas ao Torcicolo Muscular Congênito 

É necessário avaliar cuidadosamente os sistemas musculoesquelético, neurológico, visual, tegumentar, gastrointestinal e cardiopulmonar em busca de causas não musculares de assimetria (por exemplo, escoliose congênita, tônus muscular anormal, deficiência visual, refluxo) e condições associadas ao Torcicolo Muscular Congênito  ( deformação craniana, lesão do plexo braquial, displasia do desenvolvimento do quadril).

Até 18% dos casos com postura assimétrica da cabeça e pescoço podem ser devidos a causas não musculares, incluindo disfunção vertebral cervical, como escoliose congênita, hemivértebra e síndrome de KlippelFeil; distúrbios neurológicos como tumores do sistema nervoso central, malformações do tronco cerebral e torcicolo paroxístico que alterna lados; distúrbios oculares; e síndrome de Sandifer.

Diferentes profissionais podem estar envolvidos nesta avaliação: neuropediatra,  pediatra,  oftalmologistas, ortopedista pediátrico, fisioterapeuta.

Como proceder se o bebê for mais velho no diagnóstico inicial ou se não estiver progredindo como esperado com a fisioterapia?

Em algumas situações deve-se avaliar mais detalhadamente o caso, com especialistas:

• O bebê tem mais de 12 meses e existe assimetria facial e/ou 10 a 15 graus de diferença entre os lados esquerdo e direito na rotação cervical passiva ou ativa ou na flexão lateral.
• O bebê tem 7 meses ou mais  e tem massa esternocleidomastóidea.
• O bebê apresenta assimetrias de cabeça, pescoço e tronco que não começam a se resolver após 4 a 6 semanas da intensa intervenção fisioterapêutica inicial.
• O bebê demonstra um platô na resolução após 6 meses de intervenção fisioterapêutica.

Nestes casos, a fisioterapia pode ser iniciada ou continuada; entretanto, a colaboração com especialistas pode ser apropriada para um exame mais aprofundado do sistema músculo-esquelético, incluindo radiografias e/ou ultrassonografias, e para determinar a adequação de intervenções não conservadoras, como terapia com toxina botulínica ou cirurgia.

Até quando deve ser mantida a terapia? 

O fisioterapeuta que acompanhar o seu bebê é quem determinará a freuquênica necessária e a duração do tratamento, mas espera-se que os bebês atendam a estes   5 critérios para que se considere a descontinuação da terapia:

(1) a amplitude de movimento passiva cervical está dentro de 5 graus do lado não afetado;

(2) utilização de padrões de movimento ativo simétrico;

(3) o bebê apresente desenvolvimento motor adequado à idade;

(4) não seja observada inclinação da cabeça durante posturas estáticas ou ativas;

(5) os pais ou cuidadores entendam o que monitorar à medida que a criança cresce.

Além disso, recomenda-se que o estado de descontinuação seja comunicado ao médico do bebê, juntamente com a importância de uma avaliação fisioterapêutica 3 a 12 meses depois.

A reavaliação é necessária, sendo particularmente importante para bebês tratados antes de engatinhar e andar, porque as assimetrias residuais podem tornar-se mais evidentes à medida que os bebês começam a se mover contra a gravidade.

Um estudo mostrou que 7% das crianças em idade pré-escolar com história de Torcicolo Musuclar Congênito exibiam inclinação da cabeça de 5 a 10° e 26% apresentavam algum grau de assimetria na amplitude de movimento cervical passiva.

Além disso, embora o atraso motor precoce da maioria dos bebés submetidos a fisioterapia para TMC se resolva entre os 8 e os 15 meses, semelhantemente à população em geral, algumas crianças continuarão a demonstrar um atraso no desenvolvimento.

O potencial para inclinação persistente da cabeça ou assimetria cervicalou atraso no desenvolvimento apoia uma única reavaliação fisioterapêutica após a descontinuação da intervenção direta para determinar se a resolução da TMC alcançada em uma idade mais precoce é mantida em uma idade mais avançada.

Esta reavaliação abrangente avalia posturas e movimentos estáticos e dinâmicos sentado e em pé, transições de posição, amplitude de movimento e força do pescoço e um teste de desenvolvimento padronizado. O objetivo é rastrear assimetrias ou atrasos cervicais residuais e determinar se um novo episódio de fisioterapia é necessário.

Fique de Olho no Torcicolo Muscular Congênito!

O torcicolo muscular congênito é uma condição postural comum que requer educação, identificação e intervenção precoce para resultados ideais e redução do uso de cuidados de saúde.

Os pediatras podem fornecer educação aos pais ou cuidadores para minimizar ou prevenir o desenvolvimento de assimetrias e, quando as assimetrias se desenvolvem, identificar precocemente os bebês com TMC e encaminhá-los imediatamente para avaliação adequada para melhorar os resultados clínicos, encurtar os episódios de cuidados, reduzir a carga sobre as famílias e diminuir custo dos cuidados para bebês com TMC.

*Referências: Considerations and intervention in congenital muscular torticollis – Maureen C. Suhr and Magdalena Oledzka –  www.co-pediatrics.com; Physical Therapy Management of Congenital Muscular Torticollis Torticollis: A 2018 Evidence-Based Clinical Practice Guideline From the APTA Academy of Pediatric Physical Therapy DOI: 10.1097/PEP.0000000000000544

*Se você tem dúvidas sobre a saúde e o desenvolvimento do seu filho, consulte um neuropediatra.