Espasmos Infantis e Síndrome de West

Espasmos infantis e Síndrome de West

Os espasmos infantis  pertencem ao grupo das encefalopatias epilépticas do desenvolvimento, ou seja, epilepsias de início precoce, que podem ter diversas etiologias e onde a maioria afeta concomitantemente o desenvolvimento psicomotor.

A incidência é de 0,2-0,4/1.000 nascidos vivos.

Como identifico um espasmo?

O espasmo é um movimento súbito que envolve pescoço, corpo, braços e pernas e é mais frequentemente simétrico, mas pode ser assimétrico, especialmente em malformações cerebrais focais.

Os espasmos consistem em uma contração axial, que dura 0,2-2 segundos, bem como flexão dos membros superiores, possivelmente combinado com extensão de membros inferiores.

Os ataques normalmente ocorrem em séries de 20 a 40 espasmos com intervalos de 5 a 30 segundos.

As séries costumam ser mais curtas no início, o que enfatiza a necessidade da realização de eletroencefalografia (EEG).

Pode haver choro acompanhando o espasmo.

Crises epilepticas que ocorrem em série (ou cluster, vários movimentos seguidos) em crianças menores de 18 meses devem ser consideradas suspeitas de Espasmo Infantil.

Os espasmo infantis afetam o desenvolvimento da criança?

Até 85% das crianças com espasmos infantis terão deficiências significativas no desenvolvimento, uma vez que muitas vezes existem doenças subjacentes graves.

A síndrome de West é observada em aproximadamente dois terços dos casos e consiste na reunião de três características: espasmo infantil, estagnação do desenvolvimento psicomotor e hipsarritmia, que é um padrão de ritmo cerebral observado no eletrencefalograma.

O que causa os Espasmos Infantis?

As causas podem ser pré, peri e pós-natais.

As causas pré-natais representam aproximadamente 55% (por exemplo, malformações cerebrais, esclerose tuberosa (ET), hemorragias/infartos cerebrais, mutações pontuais, síndrome de Down, variações no número de cópias (deleções/duplicações) e doenças mitocondriais).

As causas perinatais são responsáveis ​​por aproximadamente 25% (por exemplo, encefalopatia hipóxico-isquêmica, hemorragia intraventricular ou leucomalácia periventricular).

As causas pós-natais são responsáveis ​​por aproximadamente 8% (por exemplo, infecções cerebrais, traumas e doenças metabólicas de início tardio).

Outras razões como tumores cerebrais benignos representam aproximadamente 12%

Doenças Neurocutâneas e Espasmos Infantis

A Esclerose Tuberosa é uma doença autossômica dominante que em 85-90% dos casos é causada por uma mutação genética  (no gene TSC1 ou TSC2.)

Na ressonância magnética, serão observadas tubérculos cerebrais característicos.

A incidência de esclerose tuberosa é relatada em até 1/6.000 recém-nascidos.

A maioria dos pacientes tem epilepsia, que geralmente começa com espasmos infantis.

Inicialmente, é frequentemente observado um bom efeito do tratamento com vigabatrina, mas com o tempo, a epilepsia multifocal refratária ao tratamento se desenvolve na maioria das pessoas.

Em alguns países, recomenda-se a realização regular de EEG em lactentes com esclerose tuberosa para detectar possíveis anormalidades no EEG l antes do início das crises epilepticas fazendo-se um tratamento precoce.

Outras doenças neurocutâneas com incidência aumentada de espasmos infantis são a neurofibromatose tipo 1, que se caracteriza por manchas café com leite na pele e neurofibromas no sistema nervoso, a síndrome de Sturge-Weber, onde há malformações nos vasos sanguíneos, por exemplo. pele e cérebro, e síndrome de Pallister-Killian, onde há características faciais especiais, cabelos escassos e alterações de pigmentação.

Espamos Infantis e Doenças Metabólicas

As doenças metabólicas são relativamente raras em crianças com espasmos infantis, mas é importante reconhecê-las, pois pode haver indicação para tratamento específico da doença, incluindo uma dieta especial.

O Espasmo Infantil pode, entre outras coisas, ser visto na fenilcetonúria, deficiência de biopterina, deficiência de piridoxina e doenças mitocondriais.

Espasmos Infantis e Defeitos Cromossômicos

Muitas anomalias cromossômicas estão associadas aos Espasmos Infantis.

Para pacientes com síndrome de Down, a epilepsia é observada em 5-10%, metade dos quais tem espasmos infantis como o primeiro tipo de crise.

A epilepsia de início precoce é observada em pacientes com síndrome de deleção 1p36 e em aprox. 60% desenvolverão espasmos infantis.

Em pacientes com síndrome de inversão-duplicação 15q, também é observado um excesso de espasmos infantis.

A síndrome de Williams é uma síndrome de microdeleção no cromossomo 7, na qual poucos pacientes desenvolverão Espasmos Infantis, mas onde há um prognóstico ruim.

Mutações  Genéticas que Causam Espasmos Infantis

Há grande heterogeneidade genética nos Espasmos Infantis, e predominam mutações de novo (mutações que não foram herdadas).

Possíveis etiologias podem incluir mutações em uma ampla gama de genes, incluindo mutações CDKL5  e mutações de novo em genes autossômicos, como STXBP1 ou SCN2A, que codifica um canal de sódio dependente de voltagem.

Como é feito o Diagnóstico?

O diagnóstico de Espasmos Infantis é baseado no padrão característico de crises epilépticas.

Para apoiar o diagnóstico, recomenda-se a realização de um eletrencefalograma assim que os espasmos forem observados.

Até 70% apresentam hipsarritmia interictal, que produz um padrão de EEG paroxístico caótico e grave, sem atividade normal de fundo.

Se nenhuma hipsarritmia for observada, o EEG geralmente é gravemente anormal ou torna-se assim na primeira semana.

Anamnese completa e exame clínico e neurologico devem ser realizados.

O exame da pele é essencial pela associação com doenças neurocutâneas.

Como se descobre a causa dos Espasmos Infantis?

A investigação etiológica pode ser realizada vantajosamente em duas etapas.

Inicialmente, exames de sangue gerais  como parte da descoberta de outras manifestações orgânicas.

A investigação genética pode começar com um painel genético, que detecta mutações pontuais que compreendem as causas genéticas/metabólicas mais frequentes, e depois, possivelmente, hibridização genômica comparativa de array.

Análise metabólica com aminoácidos plasmáticos e triagem metabólica na urina também são recomendadas.

A imagem é recomendada na fase calma, na forma de uma ressonância magnética do encéfalo.

Na ausência de etiologia comprovada, a segunda ronda procurará outras doenças genéticas raras, que poderão ser encontradas pelo sequenciamento de exoma ou certas doenças metabólicas que podem ser encontradas por punção lombar (principalmente deficiência do transportador de glicose 1 ou doenças de neurotransmissores) e realizar tomografia computadorizada do cérebro para detectar calcificações, como visto em infecções intra-uterinas.

O que pode parecer Espasmos Infantis: Diagnóstico Diferencial

Em algumas crianças, as condições mencionadas abaixo podem ser difíceis de distinguir clinicamente de Espasmos Infantis.

Nesses casos, um videoletrencefalograma ictal (registrando a crise) e vídeos caseiros dos pais podem ajudar.

1) A mioclonia infantil benigna e a cólica infantil podem assemelhar-se a espasmos, o que também ocorre quando os bebês apresentam refluxo na síndrome de Sandifer.

2) A síndrome de Ohtahara causa convulsões semelhantes a espasmos, onde a fase tônica é mais longa do que nos ESpasmos Infantis. O EEG mostra um padrão de  surto supressão  contínua, tanto no estado de vigília quanto durante o sono. As crises podem mais tarde aparecer como espasmos.

3) A encefalopatia mioclônica precoce é um tipo de epilepsia com crises focais e mioclonias que é tipicamente observada em doenças metabólicas. O EEG mostrará um padrão de surto supressão, mas apenas durante o sono e as crises não se transformarão em espasmos posteriormente.

Confira esse vídeo retirado do Youtube ilustrando um cluster de espamos num bebê:

Como é o tratamento dos Espasmos Infantis?

O tratamento das Espasmos Infantis deverá ser orientado pelo médico especialista e pode ser realizado com corticosteróides  adrenocorticotropina (ACTH) e vigabatrina (principalmente nos casos em que há lesão cerebral)

O tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível após o diagnóstico.

Quando não é possível realizar o EEG, o tratamento pode ser iniciado com base nos sintomas clínicos avaliados por um especialista.

O que esperar na evolução de casos de Espasmos Infantis?

O prognóstico depende principalmente da etiologia, sendo melhor quando nenhuma causa subjacente é identificada.

Marcadores de mau prognóstico são atraso no desenvolvimento antes do início dos Espasmos Infantis e início tardio do tratamento.

Estudos demonstram desenvolvimento normal em 15% das crianças com Espasmos Infantis sem causa conhecida. Entre os 85% com atraso no desenvolvimento, 50% tiveram atraso grave no desenvolvimento.

*Fonte: Ugeskr Laeger. 2020 Apr 6;182(15):V10190597. [Infantile spasms] [Article in Danish] Marie Préel¹, Rikke S Møller, Maria J Miranda, Christina Engel Hoei-Hansen – Affiliations expand PMID: 32286217

*Se você tem dúvidas sobre epilepsia, consulte um neuropediatra especialista em epilepsias.